老龄化推升疑难心脏病发病率 专病医联体加速新技术下沉应用

本报记者王佳昕北京报道

导读

随着老龄化社会的到来，老年人主动脉瓣狭窄患者的发病逐渐增加，未接受手术的患者2年死亡率高达50%以上。一种心脏微创手术，即经导管主动脉瓣置换手术（TAVR），在全世界迅速发展，我国也正建立专病医联体，将TAVR技术向下辐射。

“我没有烟酒嗜好，但有四十多年的高血压病史，去年做了TAVR手术，目前恢复良好，体重增加，智力、记忆力没有任何减退。”9月9日，在中国医学科学院阜外医院的TAVR病友俱乐部成立大会上，82岁的高先生讲述着自己的经历。

而在观众席就坐的病友们，大部分均为头发花白的老人，他们受益于TAVR手术，成功延续了生命。

在我国，老龄化社会已经到来，这让老年人主动脉瓣狭窄（Aorticstenos，AS）患者的发病逐渐增加。在过去，AS患者的治疗均需经过外科开胸手术，但众所周知，开胸手术风险较大，尤其是对手术耐受性差的年龄较大患者。

AS患者中超过三分之一由于各种各样的原因没有接受外科手术，而没有手术的症状性主动脉瓣狭窄的患者2年死亡率高达50%以上。

随着医疗技术的创新发展，新的医疗器械的研发，一种心脏微创手术，即经导管主动脉瓣置换手术（TranscatheterAorticValveReplacement），简称TAVR，在全世界迅速发展。

据中国工程院院士高润霖介绍，我国已拥有自主研发的国产瓣膜，有50多家医院能够开展这项新技术，5-6家医院已熟练掌握，约有1000多例病人开展了TAVR手术。

记者了解到，作为国家心血管病中心，阜外医院正在牵头建立专病医联体，将TAVR技术向下辐射。成立医联体的初衷，是让技术规范化推广，而非一拥而上。

我国AS患者约500万

心脏是人体的发动机，人体有主动脉瓣、肺动脉瓣、二尖瓣和三尖瓣等4个瓣膜，心脏瓣膜就像是心脏的“阀门”，当“阀门”出现故障时，就会出现心脏瓣膜病。

而引起主动脉瓣狭窄的原因之一，即为老年性主动脉瓣狭窄，发病平均年龄为65岁至70岁。它不仅是老龄化的结果，高血压、高血脂症、吸烟等常见的冠心病危险因素也可促进主动脉瓣的钙化。

21世纪经济报道记者了解到，老年性钙化性主动脉瓣狭窄是欧美人群最常见的心脏瓣膜病，在我国虽然尚未成为主要的病种，但随着中国人口老龄化的趋势，其患病率将升高。

根据全国老龄办公布的数据，截至2017年底，我国60岁及以上老年人口有2.41亿人，占总人口的17.3%，我国已进入老龄化社会。

那么，我国大约有多少主动脉瓣狭窄患者亟待治疗？阜外医院结构性心脏病中心主任、主任医师王巍告诉记者，东西方的情况存在差别，由于中国没有做过大宗的流行病学调查，只能按美国的数字来看。

“美国60岁以上有主动脉瓣狭窄的人，约占整个人口的2%，80岁以上的，约占整个人口的4%。照此估算，中国主动脉瓣狭窄患者约有500万。”王巍说。

据王巍介绍，主动脉瓣狭窄多为老年性病变，年轻时无症状。而一旦出现症状，病情将急转直下，临床预后较差。从疾病过程来看，十分恶性，随时可能发生猝死。

而当主动脉瓣膜病损到一定程度，就需要更换一人工瓣膜，此前瓣膜更换的标准手术方式为开胸手术。但是，年龄较大、既往有开胸手术、肺部有疾病等情况的患者不能接受这种创伤较大的外科手术。心脏微创手术TAVR在此背景下应运而生。

据高润霖院士介绍，TAVR由法国医生完成世界第一例，我国自2010年开展。在人工瓣膜生产方面，国际上有美敦力和爱德华两大主厂家，但其产品尚未在我国上市。目前，我国已根据国内病人的特点，自主研发了国产瓣膜。

不过，高润霖表示，尽管我国具备了开展TAVR的条件和技术力量，拥有了自己的心脏团队和技术产品，但我国TAVR手术仍处于初期发展阶段，与国外差距较大。与美国对比来看，国际上已经完成约35万例TAVR，我国人口虽多但目前仅做了1000例左右。

另据记者了解，价格因素也是制约病人开展TAVR手术的原因之一。王巍透露，TAVR手术所需费用约30万元人民币，其中人工瓣膜的费用就需要20万元人民币左右，且目前尚未纳入医保。

建医联体扩散TAVR技术

针对目前我国仅有50家医院可以开展、5-6家医院熟练开展TAVR技术的现状，如何将这一先进技术下沉辐射？目前，国家心血管病中心、阜外医院正在根据国家卫健委的要求，牵头成立专病医联体。

按照此前国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务》，2018年下半年要有序推进分级诊疗制度建设，进一步规范医疗联合体建设和发展，完善医疗联合体建设和分级诊疗考核，落实牵头医院责任，调动牵头医院积极性，加强行业监管。

阜外医院心脏内科学主任医师吴永健表示，推进分级诊疗必须通过医联体的形式。TAVR专病医联体的主要任务有三，一是安全，二是规范，三是培训，由此将TAVR技术辐射至全国各级医院。

21世纪经济报道记者了解到，目前我国部分区域性医联体的模式，为区域三级医院带领二级、一级医院和社区卫生服务中心、乡镇卫生院等，做好区域内的医疗服务。

不过，吴永健表示，对于大病和疑难疾病，局部医联体基于当地水平很难完成。因此要“往上走”，通过专病医联体的方式，实现上下贯穿，对于重大疑难疾病，要层层向上。

目前，TAVR专病医联体的主要思路是制定标准，筛选出全国哪些医院有能力开展TAVR技术，需要其有较强的心脏内外科、影像科和麻醉护理科等，并进行严格的培训和考核，形成新的TAVR诊治中心。县市级医院则有着不同的分工，负责TAVR术后患者后续的康复和护理工作，发挥承接作用。

中国医学科学院阜外医院副院长、主任医师蒋立新向记者强调了疾病诊疗规范性的问题，无论成熟技术还是创新技术，规范使用极其重要。因此，将制定疾病如何进行规范诊疗的技术标准，并对医院在诊治疾病时是否达到技术标准进行质量考核。此外，通过制定技术指标体系，收集诊疗关键环节数据，评估医生是否规范运用技术，若不规范，要进行纠正改善。

“通过心血管病质控中心+医联体的方式，不仅要教给医生如何做TAVR，同时也要对是否做得好进行评价，最终保证患者的安全。”蒋立新说。

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