网售处方药如何“放”而不“乱”？
漫画：颜庆雄
引子：国家药品监督管理局日前正式对外发布《药品网络销售监督管理办法》（征求意见稿），其中对于网络销售处方药拟有条件放开的内容引发热议。医药电商平台欢欣鼓舞、盼来了政策曙光，而担忧者则对监管规范、医保支付、用药安全等问题提出质疑。本期思与辨就该问题进行讨论。
■ 主持人：王玥
嘉宾：和静钧（西南政法大学政治与公共管理学院副教授）
史立臣（北京鼎臣医药管理咨询公司总经理）
吴帅（医生、资深民营医疗机构管理者）
处方药网售，第一是安全，其次才是便捷
主持人：从2014年开始，网售处方药的“闸门”几开几合；对于网售处方药“放”与“不放”，舆论始终存在争议，您怎么看？
和静钧：网售药品是电商化后药品零售与物流递送新模式，因获得药品的便利性和价格相对便宜等优点，受到好评和追捧，尤其是疫情时期网售药品大展身手。然而，药品分为处方药与非处方药，只有合法医师才能开出处方药，这是医药行业普遍的管理原则，不论是实体药店还是网上药店，都得遵守这一原则，否则就会引发严重的药品滥用、公共安全受威胁等问题。基于诸上因素，处方药的管理问题始终没有办法落实到位，各方利益冲突格局没有消解，公共舆论更是纷争不已，这导致了在政府议程方面政策时紧时松，管理时放时收。
史立臣：对于网售处方药放不放开的主要考量是药品在交易和运输过程中的安全问题，因为曾经发生过网上销售假药的事件，也发生过运输过程中药品被调包的事情，所以一些人认为不应该放开网上处方药销售。同时网售处方药的监管问题一直存在，没有形成有效的监管措施。但笔者认为，争论网售处方药放与不放已经没有意义了，因为网售药品已经形成了近千亿的市场规模，加上疫情的因素，消费者线上购买药品已经成为一种习惯，目前很多线上平台网售处方药处于灰色地带，现在亟待解决的是缺乏监管。所以政策层面应该是监管和引导，堵不如疏。
吴帅：网售处方药有现实需求，能够降低就医成本，利于公共利益。但是为什么一直被监管念上“紧箍咒”，主要有两大原因：一是对处方药网售提供支持的互联网医疗还没有成熟。二是医疗纠纷的管理服务尚欠缺经验。网上药品销售本身就存在业务涉及范围广、隐蔽性强、控制难、取证难、监管难等问题。当下，对于线上处方药销售的监管相关法规还有待完善，对于网上销售处方药的存储运输条件没有明确的操作管理规范。一旦发生医疗安全事件，或者有医疗投诉纠纷，应该归属哪些辖区来管理？患者权益如何保障？这些都是很大的问题。处方药网售，第一重要的是安全，其次才是便捷。
网上药店要从单纯的卖药者向有责任的医师转变
主持人：您认为网售处方药如要“开闸”，哪些问题必须解决？如何既满足买药方便又保证用药安全？
史立臣：网售处方药主要有两个问题：一是配送问题。一般的药品配送、仓储等都需要符合GSP规范，因为有些药品在温度发生变化时会发生质的变化，所以GSP规范中要求物流必须是恒温配送，而且要有据可查。而目前网上销售药品基本是通过快递的方式进行配送。二是责任问题。如果患者通过网售处方药购买了药品，发生了不良反应事件，那么到底是生产企业的责任、配送企业的责任还是平台的责任？关于上面两个问题，《药品网络销售监督管理办法（征求意见稿）》明确了网上销售处方药有两类企业主体：药品批发企业或药品零售企业。所以国家政策层面，应对两类实体企业的责任问题进行明确规定，以保证消费者利益。
吴帅：网售处方药如要“开闸”，以下环节的建设，是非常重要的。首先是准确的定位。政府要牵头和主导，收集各方意见，做好立法和规范的工作，这是不乱的基本前提。其次，要做好医疗从业者、药品销售机构、医疗和药品监督机构、民众的互联网医疗教育，思想市场培育成熟了，再大面积开展处方药网售。不能等出了问题后，再回来查漏补缺。最后，在执法层面，要有良好的监管机制和执行力，避免出现为了卖药忽视医疗质量安全行为的产生和蔓延。
和静钧：处方药是种特殊的“商品”，网售处方药要放开，需要有前置条件。第一，修正和更新处方药与非处方药的分类，让已经证明没有药物依赖性等毒副作用的处方药，尽早归入非处方药类管理。第二，强化对处方药的分类管理，如对应哪一级别处方药可以通过一般医师处方购药、哪一类处方药需要特别医师处方才能获取。第三，尽快制定医师处方的公共信息立法，把医师开具的处方信息纳入共享信息管理和认证系统，相当于给患者网络购药一个通行证。第四，也是最为关键的一个环节，网上药店要转变身份，从单纯的卖药者向有责任的医师转变，并按其药店身份转型考核，允许身份转型的药店出售与其医师能力相称的普通处方药。第五，建立网上售药行业监督机构和自律组织，对不遵守规定的网售药店予以处罚和关停。
对公立医院、药品零售行业而言，转型势在必行
主持人：网售处方药有望解禁，对公立医院、药品零售行业将产生怎样的影响？
吴帅：对公立医院而言，医疗转型势在必行。过去不管大病小病，患者动不动就往大医院跑。因为高质量的医疗专家集中在医院。但大医院看小病的弊端显而易见。网售处方药和互联网医疗的改革支持未来一批慢性病患者、普通小问题的患者可以进行分流，不需要再跑到大医院，但又能得到专业支持。这种分流利于公立大医院把时间和精力集中在疑难和危重病人的救治上，这对公立医院改革本身来说，是一件好事情。对于药品零售行业来说竞争会加剧。能否尽快匹配需求，提供专业服务，是能否留得住消费者的关键。
和静钧：随着共享信息等技术水平的进步，网上药店内部治理的加强，网售处方药的大门只会越开越大。由于医保用药暂时无法并轨，对公立医院和药品零售的冲击并不强。不过，随着制度并轨完成，大众心理的调适完成，一大部分患者将从医院分流到网上求医看病，从而缓解“看病难”的问题。网购处方药的最大优势就是便利性，最大的缺点就是安全保障性弱，和医保不能互通，一旦这些瓶颈被打通，网上购买处方药甚至是网上诊断都将成为主流，到那时，公立医院等将会感受到来自互联网医药业的竞争压力。
史立臣：网售处方药逐渐形成规模，未来会对公立医院处方外流形成巨大的压力，如果医保支付对接网售药品，那么公立医院的处方会大量外流，患者可以凭借公立医院的处方在网上平台购买药品，患者可以凭借自身的经济实力，选择性的购买不同企业的通用名药品，既减轻了患者的经济负担，也减轻了医保支付压力。对于药品零售企业来说，如果不改变目前的驻店模式，始终轻视甚至忽略医疗辅助、健康管理、慢病管理、社区服务等促进业务的模式，不能建立起满足多元化需求的医疗服务支撑体系，放开网售处方药将会大面积切割他们的蛋糕。
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